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ENTENDA ALGUNS
TERMOS TÉCNICOS UTILIZADOS
ANS –
Agência Nacional de Saúde
Suplementar, é o órgão governamental responsável pela regulação
e fiscalização do setor de planos de saúde.
Plano/contrato antigo –
são aqueles que foram firmados
até 31/12/1998, antes da entrada em vigor da lei que regulamenta
os planos de saúde.
Plano/contrato novo –
foram firmados depois da entrada
em vigor da lei que regulamenta os planos de saúde, ou seja,
depois de 01/01/1999.
Plano/contrato individual ou familiar –
são
contratados diretamente pelo consumidor, sem intermediação de um
empregador, sindicato ou associação.
Plano/contrato coletivo –
são
contratados por meio do empregador, sindicato ou associação
(intermediários).
Na hora de contratar um plano de saúde, em que
devo prestar atenção?
Verifique
se a operadora de saúde possui registro na ANS e se está sob direção
fiscal ou técnica (www.ans.gov.br
e 0800 701 9656).
Leia o contrato
antes de assiná-lo e exija uma cópia dele e da relação
atualizada dos prestadores credenciados (que também é parte do
contrato).
Exija por escrito
as informações e "promessas" feitas pelo corretor, pois elas
obrigam a operadora a cumpri-las (ele representa a empresa).
Para escolher
um plano de saúde,
equacione os preços e reajustes (inclusive por faixa etária) com
o orçamento doméstico e considere as necessidades e
características suas e de toda a família (como a existência de
doenças preexistentes, pessoas idosas, mulheres em idade fértil
etc.).
Se houver “compra” de carências
já cumpridas em outra empresa, exija por escrito, e solicite à
operadora cópia das regras da "compra" de carência (normalmente
aditivo contratual) de maneira detalhada.
Não omita doenças ou lesões
ao preencher a declaração de saúde. Diante de questionamentos
genéricos, detalhe, na própria declaração, a doença da qual é
portador. Não se influencie por corretor ou atendente e, em caso
de dúvida, solicite orientação médica, que é um direito
assegurado pela lei.
Doença ou lesão preexistente
é aquela que o consumidor sabe ser portador quando da
contratação do plano de saúde. Assim, o que vale é seu
conhecimento sobre seu estado de saúde.
Exija,
por escrito, da operadora, a declaração quanto ao enquadramento
como portador de preexistente ou não, e o detalhamento dos
procedimentos passíveis de exclusão durante 24 meses,
especialmente se tiver respondido SIM para alguma das perguntas
da declaração de saúde.
Saiba
que, no contrato de seguro saúde, o sistema de reembolso
significa que você paga antecipadamente para depois receber
parte do valor desembolsado. Planos de medicina de grupo,
autogestões e cooperativas dispõem de rede credenciada, sem
pagamento adicional ou antecipado.
A quais carências poderei ser submetido?
24 (vinte e quatro) horas
para casos de urgência ou emergência;
10 (dez) meses
para parto; 6 (seis) meses
para os procedimentos em geral (consultas, exames, internações
hospitalares); 24 (vinte e
quatro) meses
para procedimentos relacionados às doenças ou lesões
preexistentes.
Entenda os diferentes tipos de
reajuste
São aplicados aos contratos de
planos de saúde os seguintes reajustes:
Anual –
atualiza a mensalidade de acordo com a inflação
do último ano e acontece geralmente entre maio e julho. Para ser
legal, deve estar previsto no contrato e acontecer com intervalo
não inferior a 12 meses. Nos contratos novos individuais, o
percentual de reajuste é estabelecido pela ANS. Nos contratos
coletivos a ANS, na prática, não intervém, embora a lei
determine que a agência cuide da saúde suplementar como um todo.
O Idec entende que o "teto" de aumento estabelecido pela ANS
deve ser usado como parâmetro para os consumidores que têm
contratos antigos verificarem se o reajuste imposto em seu plano
é abusivo ou não. Além desse parâmetro, os índices oficiais de
inflação acumulados no período de 12 (doze) meses também servem
para ajudar os consumidores a constatarem eventual abuso.
Por faixa etária –
além do reajuste anual, a lei ainda
permite que sejam cobrados reajustes por mudança de faixa
etária, mas esse aumento depende do ano em que o contrato foi
celebrado. Em qualquer caso, o reajuste por faixa etária somente
poderá ser cobrado se houver expressa previsão no contrato. O
Idec entende que se trata de cláusula abusiva a disposição
contratual que prevê um percentual de aumento muito alto de uma
só vez. Veja no site do Idec (www.idec.org.br)
mais informações sobre este tipo de reajuste.
Por sinistralidade
–
É também chamado de reajuste técnico e quer dizer o aumento
imposto pela empresa de assistência à saúde aos conveniados em
função da variação do número de eventos (sinistros) verificados
no total de consumidores vinculados à empresa, dentro de
determinado período. O Idec entende que este aumento é ilegal,
porque significa uma variação de preço unilateral, sem prévia e
adequada previsão contratual.
Características do Seguro Saúde – Individual e Empresarial
Tem por objetivo garantir, dentro dos limites estabelecidos na
apólice, o reembolso das despesas médico-hospitalares,
decorrentes de acidentes ou doenças, efetuadas pelo segurado
titular e respectivos dependentes incluídos na apólice.
É importante ressaltar a principal característica do Seguro
Saúde, que é permitir aos seus segurados a livre escolha dos
serviços médicos necessários, garantindo o reembolso posterior
das despesas cobertas pela apólice, até o limite estabelecido na
mesma.
Quando os valores dos recibos de honorários médico-hospitalares,
apresentados pelo segurado para reembolso, forem superiores aos
valores calculados e cobertos pelo contrato, a seguradora é
obrigada a apresentar documentos comprobatórios dos valores,
inclusive dos excedentes, seja para declaração no Imposto de
Renda, seja para complemento do reembolso em outra seguradora.
Como recurso adicional, as seguradoras podem também ter uma
rede-referenciada com médicos, laboratórios, clínicas e
hospitais, pagando a esses profissionais e estabelecimentos
(quando utilizado), em nome e por conta do segurado.
No Seguro Saúde, a legislação existente não permite a manutenção
de serviços próprios de atendimento médico-hospitalar.
O pré-pagamento é a modalidade utilizada nos seguros individuais
e coletivos. Nela, é prefixado o valor que o
segurado/estipulante paga mensalmente.
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