segunda-feira, 21 de maio de 2012
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FORMULÁRIO DE COTAÇĂO DE SEGURO  RESIDENCIAL

LOCAL DE RISCO  
Construçăo: Superior   Sólida   Mista
Rua / Av:
Número: Complemento:
Bairro: CEP:
Cidade: UF:
   
TIPO DE SEGURO
Renovaçăo? Năo   Sim  Cia Anterior:  Vcto:
Experięncia: Renova Apólice nş:
Número de Pavimentos::  
 
Sistema de Segurança Contra roubo: Alarme Sonoro         Alarme conectado a central Cerca Elétrica
Câmeras Internas    Câmeras Externas             Acessos protegidos com grades    
Vig. Diurno              Vig. Noturno       Armado? Sim Năo
  Vigilância monitorada  - Vigęncia   Căo de Guarda - raça:
 
Sistema de Segurança Contra Incęndio: Extintores    Hidrantes   Alarme Conectado ao Corpo de Bombeiros
   
COBERTURAS               IMP. SEGURADA/VALOR EM RISCO                ________  %                            C: ________
INC/Raio/Exp: (Verba Única) R$ Desmoronamento:    R$
Incęndio/Raio/Exp: (Prédio) R$ RC Familiar:    R$
INC/Raio/Exp: (Conteúdo) R$ RC Síndico:    R$
Danos Elétricos: R$ Tumulto:    R$
Vendaval: R$ Perda de Aluguel:    R$
Vidros: R$ Diárias de Paralisaçăo:    R$
Roubo de Bens: R$ Vida /AP Funcionários:    R$
Impacto de veículos: R$ Anúncios Luminosos:    R$
Queda de Aeronave: R$ Assistęncia 24h:                 Sim   Năo
R$    R$
Favor cotar:                        
   
DADOS COMPLEMENTARES DO SEGURADO - OBRIGATÓRIO APÓS FECHAMENTO DO SEGURO
Segurado:
CPF:    
Sexo:

Data nascimento:

 
Estado Civil:

 Filhos: Năo Sim. 

Quantos:
Profissăo:

Renda:

A  M  B
Escolaridade:    
Fone:

Celular:

E-mail::

Fax:

Endereço Residencial:
Bairro:

CEP:

Cidade:

UF:

Endereço Comercial:
Bairro:

CEP:

Cidade:

UF:

Solicito inspeçăo no horário
Obs:
Referęncia:

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