VOLPINI CORRETORA DE SEGUROS MULTI-RAMOS

FORMULÁRIO PARA ATUALIZAÇÃO DO PERFIL DE CONDUTORES - SEGURO AUTOMÓVEL

Solicito atualização no perfil com emissão de endosso.

Possuo apólice em vigor na Cia de Seguro:
Vigência de:	à
Apólice n°:

Placa:		Chassi:		Km Anual:
Marca/Modelo:		Ano Fabr.:		Ano Modelo:

DADOS DO CONTUDOR PRINCIPAL

Nome:

Data de Nascimento:

Idade:

Estado Civil:

Sexo:

Feminino Masculino

Data da 1° Habilitação:

Escolaridade:

Profissão:

Endereço:

Bairro:

CEP:

Cidade:

UF:

DADOS DO 2° CONDUTOR

Nome:

É a pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo? Sim Não

Relação com o segurado:

CPF:

Data de Nascimento:

Idade:

Parentesco:

Estado Civil:

Sexo:

Feminino Masculino

Data da 1° Habilitação:

Escolaridade:

Profissão:

CNH n°

Tempo de habilitação:

DADOS DO 3° CONDUTOR

Nome:

É a pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo? Sim Não

Relação com o segurado:

CPF:

Data de Nascimento:

Idade:

Parentesco:

Estado Civil:

Sexo:

Feminino Masculino

Data da 1° Habilitação:

Escolaridade:

Profissão:

CNH n°

Tempo de habilitação:

DADOS DO 4° CONDUTOR

Nome:

É a pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo? Sim Não

Relação com o segurado:

CPF:

Data de Nascimento:

Idade:

Parentesco:

Estado Civil:

Sexo:

Feminino Masculino

Data da 1° Habilitação:

Escolaridade:

Profissão:

CNH n°

Tempo de habilitação:

NA RESIDÊNCIA, EXISTEM AS CONDIÇÕES SEGUINTES?

Possui / Reside com filhos ou enteados até 10 anos:

Sim Não

Possui / Reside dependentes entre 18/25 anos:

Sim Não

O veículo é utilizado para ir a Faculdade:

Sim Não

Garagem do Veículo: Casa Coberta? Trabalho Coberta? Escola Coberta? Não Tem

Utilização do Veículo: Diariamente Semanalmente Esporadicamente

Finalidade de uso do Veículo: Exclusivamente para Lazer Para o exercício do Trabalho Apenas para ir ao trabalho

Data da modificação ou mudança do perfil:

Data da solicitação:

Solicitado por:

E-mail: