VOLPINI CORRETORA DE SEGUROS MULTI-RAMOS

FORMULÁRIO DE COTAÇÃO DE SEGURO EMPRESARIAL

LOCAL DE RISCO

Construção:

Superior Sólida Mista

Endereço:

Bairro:

CEP:

Cidade:

UF:

TIPO DE SEGURO

Renovação?

Não Sim

Experiência:

Cia Anterior:

Vencimento:

Renova Apólice nº:

Idade do imóvel:

Houve sinistro nos últimos 5 anos?

Não Sim

Se Sim especificar:

Sinistralidade:

Prêmios Pagos: R$

Sinistros Recebidos: R$

Ocupação / Atividade:

N° de pavimentos

Se empresa de ônibus, RCF em qual cia?

Tanque de Combustível?

Não Sim Superficial Subterrâneo

Sistema de Segurança Contra roubo:

Alarme Sonoro         Alarme conectado a central Cerca Elétrica
Câmeras Internas    Câmeras Externas             Acessos protegidos com grades
Vig. Diurno              Vig. Noturno       Armada? Sim Não

Vigilância monitorada Cão de Guarda - raça:

Sistema de Segurança Contra Incêndio:

Extintores Hidrantes Sprinklers Magotinhos
Alarme Conectado ao Corpo de Bombeiros
Possui brigada contra incêndio

COBERTURAS IMP. SEGURADA/VALOR EM RISCO % C:

INC/Raio/Exp: (Verba Única)

RC Operações:

Incêndio/Raio/Exp: (Prédio)

RC Danos Morais:

INC/Raio/Exp: (Conteúdo)

RC Garagista:

Incêndio (ônibus no pátio):

Rc fora do estabelecimento:

Danos Eletricos:

Vidros:

Vendaval:

Tumulto / Greves:

Valores Estabelecimento:

Anúncios Luminosos:

Valores Mãos Portadores:

Desmoronamento:

Roubo/Furto Qualf (Bens):

Desentulho:

Impac. de veículos/Aeronave:

Fidelid. Empregados:

Despesas Fixas:

Vida em Grupo Func.:

Equipamentos Eletrônicos:

Recomposição Doc.:

Perda Pgto de aluguel (6 meses)

Assistência 24h:

Sim Não

Diárias de Paralisação:

N° Diárias:

Diárias:

Total:

Favor cotar:

DADOS COMPLEMENTARES DO SEGURADO - OBRIGATÓRIO APÓS FECHAMENTO DO SEGURO

Segurado:

CGC:

Data da Fundação:

Ramo de Atividade:

Endereço:

Bairro:

CEP:

Cidade:

UF:

Contato:

Celular:

Fone:

Fax:

Cargo/Função:

E-mail:

Solicito inspeção no horário:

Obs:

Referência: