| DADOS
DO SEGURADO PARA GERAR O PERFIL |
| Nome
completo:
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| Categoria: |
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Estado Civil: |
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| Escolaridade: |
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Residencia: |
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| Profissao/Ramo atividade:
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| Endereço residencial:
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| Quantos
veículos há na residencia do condutor além deste?
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| Endereço comercial:
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| Usa o
veículo para faculdade?
Sim
Nao |
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| DADOS
DO VEÍCULO |
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DADOS
DO PRINCIPAL CONDUTOR |
| É a
pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do
tempo?
Sim
Nao |
| Relaçao com o segurado: |
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| Nome
principal condutor: |
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| CPF: |
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| Sexo: |
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| Data nascimento: |
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| CNH N°: |
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| Data
da 1° CNH: |
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| Tempo
habilitaçao: |
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| Estado civil: |
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| Profissao: |
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| Escolaridade: |
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| Possui
filhos? |
Sim
Nao |
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| Idade: |
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| Há filhos
ou pessoas entre 18/25 anos que moram na mesma
residencia?
Sim
Nao |
| Dirigem o veículo? |
Nao
Sim,
eventual
Sim,
habitual |
| É a
pessoa mais jovem que dirige o veículo? |
Sim
Nao |
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| DADOS DO SEGUNDO CONDUTOR |
| Nome: |
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| É a
pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do
tempo?
Sim
Nao |
| Relaçao com o segurado: |
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| CPF: |
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| Sexo: |
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| Data nascimento: |
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| CNH N°: |
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| Data
da 1° CNH: |
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| Tempo
habilitaçao: |
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| Estado civil: |
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| Profissao: |
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| Escolaridade: |
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| Grau
parentesco: |
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| DADOS DO TERCEIRO CONDUTOR |
| Nome: |
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| É a
pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do
tempo?
Sim
Nao |
| Relaçao com o segurado: |
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| CPF: |
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| Sexo: |
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| Data nascimento: |
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| CNH N°: |
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| Data
da 1° CNH: |
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| Tempo
habilitaçao: |
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| Estado civil: |
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| Profissao: |
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| Escolaridade: |
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| Grau
parentesco: |
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| DADOS DO QUARTO CONDUTOR |
| Nome: |
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| É a
pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do
tempo? |
Sim
Nao |
| Relaçao com o segurado: |
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| CPF: |
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| Sexo: |
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| Data nascimento: |
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| CNH N°: |
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| Data
da 1° CNH: |
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| Tempo
habilitaçao: |
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| Estado civil: |
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| Profissao: |
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| Escolaridade: |
|
|
| Grau
parentesco: |
|
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| DADOS DO QUINTO CONDUTOR |
| Nome: |
|
| É a
pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do
tempo?
Sim
Nao |
| Relaçao com o segurado: |
|
| CPF: |
|
| Sexo: |
|
| Data nascimento: |
|
| CNH N°: |
|
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| Data
da 1° CNH: |
|
|
| Tempo
habilitaçao: |
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|
| Estado civil: |
|
|
| Profissao: |
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| Escolaridade: |
|
|
| Grau
parentesco: |
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| |
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| Usa o
veículo para faculdade ou escola?
Sim
Nao |
| Guarda
do veículo
Garagem/Estacionamento:
Residencia
Período
Manha
Tarde
Noite |
| |
Trabalho
Período
Manha
Tarde
Noite |
| |
Escola/Faculdade
Período
Manha
Tarde
Noite |
| CEP
onde o veículo pernoita: |
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| Regiao
de circulaçao: |
|
| O
segurado e/ou principal motorista tiveram veículos
roubados e/ou furtados nos últimos 36 meses?
Sim
Nao
Qtos?
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| DADOS
PARA COBERTURA |
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CIR -
Colisao/Incendio/Roubo "Total" |
| |
RCF
Responsabilidade Civil Facultativa "Terceiros" ou |
| |
Incendio e Roubo |
| |
Valor
de mercado
% FIPE |
| |
Garantia:
0KM
6
Meses
12
Meses |
| |
Franquia:
Assistencia
24 hs
|
| |
Distância:
KM |
| Coberturas desejadas: |
Vidros
básica
Vidros
completa
Despesas
Extras |
| |
Carro
Reserva
dias |
| |
| |
| |
Opcionais
de Fábrica |
| Opcionais
a
segurar: |
Ar Cond
D Hidr
Freio
ABS
Roda
Liga Leve
Retrov.
Trava
Vidro
Air Bag
Side
Bag
B.
Couro
Camb.
Auto
MP3
DVD
Amplificador som
TV
Teto
Solar
Anti-Furto Qual?
|
| Acessórios: |
Verba |
| RESPONSABILIDADE CIVIL: |
| RCF DM
R$ |
Danos
Materiais |
| RCF DC
R$ |
Danos
corporais |
| APP
Morte R$ |
Acidentes
Pessoais de Passageiros |
| APP
Inv R$ |
Acidentes
Pessoais de Passageiros |
| Danos
Morais R$ |
Verba |
| Danos
Morais R$ |
Responsabilidade
Civil |
| VISTORIA DO VEÍCULO: |
| Obs.:
solicito vistoria no endereço: |
Residencial
no horário de
|
| |
Comercial
no horário de
|
| |
Prefiro
comparecer a um posto fixo |
| |
Prefiro que o vistoriador entre em contato comigo |
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